中原大學肌肉骨骼症狀調查表
中原大學人因性危害防止計畫-105年7月26日環境保護暨安全衛生委員會議通過(重複性作業等促發肌肉骨骼疾病之預防)
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 單位名稱 *
※ 職稱 *
※ 姓名 *
負責業務(作業)名稱 *
 性別 *
聯絡電話(分機) *
出生年次 *
MM
/
DD
/
YYYY
年資 *
身高 *
體重 *
Email  : *
慣用手(左、右) *
罹患職業病名稱(通報勞保局、勞動部,若"無"則填無) *
是否通報(職業病) *
1. 您在過去的1年內,身體是否有長達2星期以上的疲勞、痠痛、發麻、刺痛等不舒服,或關節活動受到 *
2. 下表的身體部位痠痛、不適或影響關節活動之情形持續多久時間?(酸痛持續時間)
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疼痛程度
疼痛程度
2.1頸部疼痛程度 *
不痛
極度劇痛
2.2上背疼痛程度 *
不痛
極度劇痛
2.3下背疼痛程度 *
不痛
極度劇痛
2.4左肩疼痛程度 *
不痛
極度劇痛
2.5右肩疼痛程度 *
不痛
極度劇痛
2.6左邊手肘/前臂疼痛程度 *
不痛
極度劇痛
2.7右手肘/前臂疼痛程度 *
不痛
極度劇痛
2.8左手/腕疼痛程度 *
不痛
極度劇痛
2.8右手/手腕疼痛程度 *
不痛
極度劇痛
2.9左臀/大腿疼痛程度 *
不痛
極度劇痛
2.10右臀/大腿疼痛程度 *
不痛
極度劇痛
2.11左膝疼痛程度 *
不痛
極度劇痛
2.12右膝疼痛程度 *
不痛
極度劇痛
2.12左腳踝/腳疼痛程度 *
不痛
極度劇痛
2.12右腳踝/腳疼痛程度 *
不痛
極度劇痛
其他症狀、病史說明 *
建議事項(若"無"請填"無") *
感謝您!
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