中原大學異常工作負荷促發疾病預防問卷

110年1月26日109學年度第2次環境保護暨安全衛生委員會議通過
 一、 目的
依據職業安全衛生法第6條第2項,對「採取輪班、夜間工作、長時間工作等異常工作負荷促發疾病之預防措施」,訂定異常工作負荷促發疾病預防計畫,以確保相關工作者之身心健康,以達工作者過勞防護及壓力管理之目的。

二、 計畫範圍
本校出現以下情形之工作者,即應啟動異常工作負荷促發疾病預防計畫:
 (一)名詞定義
1. 輪班工作:指該工作不定時日夜輪替可能影響其睡眠之工作,如工作者輪換不同班別,包括早班、晚班或夜班工作。
2. 夜間工作:午後10時至翌晨6時之時間內工作者。
3. 長時間工作:係指下列情形之一者。
(1) 一個月內延長工時時數超過100小時。
(2) 二至六個月內,月平均延長工時時數超過80小時。
(3) 一至六個月,月平均延長工時時數超過45小時。
(4) 加班超時,係指每日工作超過12小時或連續7天或月加班超過46小時。
4. 其他異常工作負荷:不規則的工作、經常出差的工作、工作環境(異常溫度環境、噪音、時差)及伴隨精神緊張之日常工作負荷與工作相關事件。
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異常工作負荷促發疾病預防問卷:
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一、基本資料:
姓名 *
性別: *
年齡: *
教職員工/學生編號 *
單位(部門)名稱 *
職稱 *
婚姻狀況
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二、個人過去病史
經醫師確定診斷病史,可複選 *
Required
目前用藥(經醫師確定診斷) *
Required
三、家族病史
家族病史 *
Required
四、生活習慣史
抽菸 *
承上題,抽菸每天____包
承上題,抽菸共____年
承上題,已戒菸___年(若無填"無")
檳榔 *
承上題,檳榔每天____顆
承上題,檳榔共___年
承上題,檳榔已戒___年
喝酒 *
承上題,喝酒種類如啤酒、威士忌
Clear selection
承上題,喝酒頻率:_________
Clear selection
用餐時間不正常 *
承上題,外食頻率
Clear selection
承上題,飲食控制(如:菇素、低碳飲食....等 (若無填"無")
自覺睡眠不足 *
承上題,工作日睡眠平均時數
承上題,假日睡眠平均時數
運動習慣 *
運動習慣 -每週____次 *
運動習慣 -每次____分 *
目前身體有無不適症狀(若無填"無")
五、健康檢查項目
最近一次健康檢查時間:___年___月(概略日期) *
MM
/
DD
/
YYYY
承上題,是否同意檢附健康檢查報告相關數據,以作為心腦血管健康風險評估? *
六、工作相關因素
工作時數: 平均每天______小時 *
承上題,工作時數平均每週______小時 *
工作班別: *
承上題,輪班方式__________________
工作環境(可複選): *
Required
承上題,噪音(______分貝)
承上題,異常高溫約___度
承上題,異常低溫約___度
承上題,出差時差,大於等於5小時
Clear selection
日常伴隨緊張之工作負荷(可複選) *
Required
有無工作相關突發異常事件(如近期發生車禍、車子於行駛中發生重大故障等) *
承上題,突發異常事件說明(如近期發生車禍、車子於行駛中發生重大故障等) *
工作環境中有無組織文化、職場正義問題(如職場人際衝突、部門內部溝通管道不足等?) *
承上題,工作環境中有無組織文化、職場正義問題說明(如職場人際衝突、部門內部溝通管道不足等?)
半年內您是否發生下列事件(可複選) *
Required
加班及逾留過時原因(可複選) *
Required
七、非工作相關因素
家庭因素問題 *
承上題,家庭因素說明:
經濟因素問題 *
承上題,經濟因素說明:
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